고려대학교

상담 교육 프로그램

고려대학교 상담프로그램

상담실습

보고양식

[양식 1]

상담실습 지원서

Ⅰ. 신상 정보

이름 :                                        신청날짜 :

주소 :

보호자(주소): :

(연락처) :

긴급 연락처(이름) :

(주소) :

(phone) :

교육실습 신청사항 :                학기                주

교육실습 오리엔테이션 참가날짜 :

Ⅱ. 이론적 준비

(1) 상담 이외의 교육실습에 요구되어지는 유형의 적합한 과목들을 들었는가.

(2) 교육 실습과 관련된 프로젝트를 하였는가.

Ⅲ. 의미있는 사전 경험 :

Ⅳ. 초점

(1) 당신이 교육 실습동안 집중적으로 원하고자하는 지식과 기술 :

(2) 당신과 함께 경험을 얻고자하는 두 집단 :

Ⅴ. 학습 및 작업 양식

(1) 당신이 새로운 기술을 배우기 위한 가장 편안하게 느낄 수 있는 작업 또는 환경적 유형. (예:높고-구조화된/공식적인 vs. 덜 구조화된/비공식적인, 빠른 vs. 느린, 등.)

(2) 당신은 팀을 이루거나 아니면 독립적으로 일할 때 어느 것이 더욱 효과적이고 생산적으로 작업을 합니까?

(3) 과거 경험에 비추어, 당신의 작업 수행에 있어 직접적인 슈퍼비전이 있을 때 편안한 느낌이었습니까?

Ⅵ. 졸업 후의 직업적 계획 :

Ⅶ. 개인의 흥미, 취미, 그리고 교육과정 이외의 활동들 :

Ⅷ. 당신의 개인 이력서는 첨부 되었습니까? (선택사항)

Ⅸ. 만약 교육실습 장소를 선정 하였다면, 아래 다음 사항을 쓰시오.

(1) 실습장소명 :                      연락처 :

주소 :

(2) 실습장소 슈퍼바이저 정보

이름 :                             연락처 :

직위 :                             전문적 직업 조직 :

졸업 학교, 학위 및 전공 :

증명서/자격증 :

경력사항 :

나의 내가 고려대학교 교육실습 상담 프로그램의 절차와 방침을 따를 것이며, 이에 동의하므로 서명을 합니다.

학생서명 :                                 날짜 :

[양식2]

전문상담교육 실습현장에 관한 정보

실습학생 이름 :

Ⅰ. 대상  ( 상세 문서를 첨부하였습니까?          )

(1) 이름 :                                      전화번호 :

주소 :

실습 시간 :

담당 수퍼바이저 :

(2) 임무

(3) 추가 정보 :

월급 :                                    계약 :

교통수단 : 자가용이 꼭 필요합니까? (  )

실습장소에서 자가용을 제공할 수 있습니까? (　）

자가용 연료비를 제공합니까?

(4) 실습의 주요 분야

가족과 아이들에 관한 업무

□ 입양

□ 학대 & 방치

□ 청소년 비행

□ 발달 장애

□ 가정 폭력

□ 공공복지

□ 가족 상담

□ 위탁 양육

□ 노인병

□ 정신 상담

□  상담

□ 기타

건강 관리에 관한 업무

□ 진료소

□ 가족계획

□ 병원

□ 공중위생

□ 갱생

□ 기타 ;

정신건강에 관한 업무

□ 병원 입원 환자

□ 위기개입

□ 공동체기반

□ 알코올 중독

□ 약물 중독

□ 기타 ;

교육에 관한 업무

□ 초등교육

□ 중등교육

□ 고등교육

□ 직업교육

□ 사립

□ 공립

□ 대학

□ 진로 조언

□ 기타 ;

(5) 특수 아동에 관한 업무

(6) 업무

□ 기숙사업무

□ 입원환자

□ 외래환자

□ 사례 관리

□ 가정방문

□ 정책 개발

□ 위기개입

□ 단기치료

□ 장기치료

□ 전화치료

□ 운영

□ 기타 ;

(7) 상담개입

□ 사례 관리

□ 인지적/ 행동적 치료

□ 실존주의적/ 인본주의적 치료

□ 가족상담

□ 부부상담

□ 과제중심치료

□ 집단상담

□ 놀이치료

□ 기타 ;

(8) 배울 수 있는 경험

□ 사례 관리

□ 연구

□ 전화업무

□ 진단/ 평가

□ 상담

□ 사회 심리학적 연구

□ 지역사회 조직

□ 지역사회 개발

□ 지역사회 교육

□ 마케팅

□ 조직 근무

□ 가족/ 부부 상담

□ 개인 상담

□ 연구제안서 작성

□ 정책 분석/ 개발

□ 운영/ 계획

□ 프로그램 개발

□ 컴퓨터 사용

□ 예산 편성/ 분석

□ 자금 조달

□ 프로그램 조정

□ 규율 제정

□ 직원 개발

□ 변호

□ 현장교육

□ 세미나

□ 회의

□ 근무 순회

□ 자문

□ 프로그램 평가

□ 다문화적인 경험

□ 조언/ 시간표 계획

□ 기타 ;

Ⅱ. 선호하는 실습학생의 특성

(1) 능력, 지식, 경험 :

(2) 개인적 특징 :

(3) 기타 :

Ⅲ. 슈퍼바이저 대한 정보

(1) 이름 :

소속 :

직장 주소 :

직장 전화번호 :

(2) 졸업 학위와 전공분야

(3) 관련된 훈련 연수

(4) 전문적 경험

(5) 슈퍼바이저 경험

(6) 전문분야 :                                면허/ 증명서 :

서류 번호 :

(7) 주 전문 기술 ;

□ 노화

□ 신체 건강 치료

□ 알코올/ 약물 중독

□ 정신 건강

□  사회복지

□ 가족 상담

□ 어린이

□ 청소년

□ 성인

□ 아동 복지

□ 공공복지

□ 청소년 비행

□ 기타 ;

(8) 상담 방침

(9) 감독으로서의 태도

슈퍼바이저 서명 :                             날짜 :

[양식3]

배치 동의서

이 양식은 ____________________________________________________________________ 가

(실습학생의 이름)

____________________________________________________________________의 기간 동안

(교육 실습 기간)

____________________________에서 상담학생으로 실습하는 것이 승인된 사실을 증명합니다.

(실습장소명)

아래의 서명은 이러한 배치에 동의하며, 만약 상담이 일찍 종결될만한 정당한 이유가 있었을 때에는 다른 서명자에게 즉시 알리기로 약속함을 나타냅니다.

_________________________________________________________       _____________________

실습학교 슈퍼바이저 서명                                     날짜

실습학교 슈퍼바이저의 이름  _________________________________________________________

직장 주소  __________________________________________________________________________

직장 전화번호 (___________) _________________________________________________________

_________________________________________________________       _____________________

대학 상담실습 담당교수 서명                                  날짜

_________________________________________________________       _____________________

실습학생 서명                                           날짜

[양식4]

주간 상담 실습 일지

실습학생 이름 : 실습장소 :
날짜	활동	상담시간			상담 외 활동시간
		개인상담	집단상담	기타	개인슈퍼비전	집단 슈퍼비전	기타
총계 :		이주의 상담 시간 : 지난주까지의 상담 시간 : 상담 시간 누계 :			이주의 상담 외 활동 시간 : 지난주까지의 상담 외 활동 시간 : 상담 외 활동 시간 누계 :

날짜 :

실습장소 슈퍼바이저 서명 :

실습과목 교수님 서명 :

[양식5]

상담실습학생 평가서

상담실습학생 성명 :

상담실습학생 배치장소 :

실습 수퍼바이저 :

평가 날짜 :

※ 다음의 지표를 이용하여, 아래의 능력에 대한 실습학생의 성취도를 평가하시오.

매우 불만족스러움    불만족스러움     적당함    만족스러움    매우 만족스러움

1                  2             3          4               5

기본 실습 요구사항 평가

ㆍ학생이 배치장소에서 상담업무시간이 증가함에 따라 상담능력이 나아지고 있었다.

ㆍ학생이 일정에 맞춰 수퍼바이저에게 업무보고를 했다.

ㆍ학생이 실습안내서에 명시된 규칙과 절차를 준수했다.

ㆍ학생이 일정에 맞춰 정기적인 수퍼비젼 회기에 참여했다.

ㆍ학생이 실습장소에서 달성하고자 하는 실습목표를 명시하였다.

ㆍ목표달성을 위해 수퍼비젼을 통해 상담능력이 향상되었다.

ㆍ학생이 수퍼바이져의 지도를 잘 따르며, 수퍼바이져의 피드백을 잘 적용하였다.

상담자지식, 기술, 실제

학생들은 다양한 크기와 복잡성을 가진 상담현장의 시스템에 대한 상담개입전략을 지녀야 한다. 또한, 자기성찰적이고, 책임감이 있으며, 이론을 바탕으로 한 상담기법을 활용(학사 혹은 석사과정 프로그램과 관련된 정도의)하며, 이에 대한 전문적 능력을 보여야 한다. 상담실습과정에서 중요한 것은, 상담학사 혹은 석사과정 프로그램에서 배운 개인과 집단상담 훈련을 실습장면에 직접 적용한 점이다. 학생의 능력은 다음과 같은 평가 기준을 통해 나타날 것이다.

상담의 핵심기술인 공감, 존중, 구체성, 진실성, 그리고 상담과정의 즉시성(지금-여기)을 적용함에 있어서 실습학생은:

ㆍ공감을 활용하여 내담자학생의 표현방식과 경험을 이해했다.

ㆍ내담자의 인간적인 면과 문제해결 능력, 성장가능성, 그리고 희망의 필요성을 존중하였다.

ㆍ알아듣기 쉬운 언어를 사용하여 내담자를 조력했다.

ㆍ실습학생의 개인적인 문제를 내담자의 정서와 호소문제와 혼동하지 않았다.

ㆍ진실하게 내담자를 대했다.

상담과정 중 고급상담기법인 정확한 공감기법과 책임감 있는 직면기법 등을 적용함에 있어서 실습학생은:

ㆍ내담자가 무의식적으로 표현하고 경험하는 것을 “정확하게 공감”하여 이해하였다.

ㆍ의뢰인의 불일치, 회피, 저항 등의 표현을 책임 있는 “책임감 있는 직면기법”을 사용하여 대응하였다.

ㆍ“지금-여기” 현재의 관계를 점검하여 위하여 “즉시성”의 기법을 사용하였다.

역할수준, 내담자의 요구, 현장에 적합한 직접적인 상담개입을 사용함에 있어서 실습학생은:

ㆍ내담자의 가족에게도 적합한 상담 서비스를 제공하였다.

ㆍ내담자를 위한 서비스를 계획하고 조정하였다.

ㆍ집단상담을 이끌거나 공동지도자로 참여하였다.

ㆍ내담자에게 필요한 사회활동을 연결시켜주었다.

ㆍ적절한 의뢰와 추후점검을 하였다.

ㆍ내담자를 돕기 위해 내담자편에서 변호하였다.

내담자의 호소문제를 다루기 위해 상담계획을 짜고 실행시킴에 있어서 실습학생은:

ㆍ실행 계획과 그에 대한 근거에 대해 글로 작성하고 토론하였다.

ㆍ계획의 단계적으로 실행하기 위해 내담자과 협력하였다.

ㆍ계획을 내담자와 점검하였으며, 과정에 대해 피드백을 교환하였다.

ㆍ어떤 문제를 집중적으로 다룰지 살펴보며, 내담의 요구와 조건, 그리고 관점의 변화에 따라 상담계획에 대한 수정을 하였다.

상담관계를 종결하고 평가함에 있어서 실습학생은:

ㆍ필요시에 외부기관에 의뢰하는 것을 포함하여 성공적인 상담종결을 위한 절차를 실행하였다.

ㆍ종결이 자신과 내담자에게 미치는 영향을 평가하고 확인하였다.

ㆍ합의한 목표와 상담종결 후 해야 할 일들에 대한 내담자의 행동을 확인하고 평가하였다.

전문적인 상담자가 되기까지

이 학습 목표는 실습학생이 자신의 생각, 감정, 행동에 대해 책임을 지는 전문적인 상담자의 자세를 가지게 하는 것에 초점을 두고 있다. 이를 위해 실습학생은 배우고자 열정과 동기가 있어야 한다. 이는 상담실습에 있어 필수적인 요소이다. 학생의 능력은 다음과 같은 평가 기준을 통해 나타날 것이다.

자기관찰과 자기인식에 대한 역량을 보여 줌에 있어서 실습학생은:

ㆍ학습양식, 가치관, 선입견, 능력에 대한 생각, 특히 인간의 개인차와 관련된 생각을 점검하고 평가하였다.

ㆍ성공적인 상담업무수행에 방해되는 행동을 관찰하고 바꿔나갔다.

ㆍ상담의 상호작용과 활동이 관찰이 가능하도록 만들어 점검하였다.

학습시 상담수퍼바이져를 활용함에 있어서 실습학생은:

ㆍ수퍼비젼 요구사항과 관심분야 등을 점검하였다.

ㆍ수퍼비젼 계약서를 작성하고 수정/보완 함에 있어 적극적으로 협력하였다.

ㆍ다양한 질문을 하였다.

ㆍ무엇을 토론할 지에 대한 준비를 하였다.

ㆍ전문가의 의견, 인쇄물, 미디어, 전문서적과 연구자료 등의 학습 자료를 찾았다.

ㆍ상담과제, 어려운 점, 호소문제 등을 수퍼바이져와 숨김없이 논의하였다.

실습장소에서 학사 혹은 석사과정에서 배운 내용을 적용함에 있어서 실습학생은:

ㆍ내담자 또는 동료들과 일할 때 상담이론, 상담기법, 상담윤리 등을 적용하였다.

ㆍ전문적 의사결정방식을 사용하여 윤리적 딜레마를 확인하고 논의하였다.

ㆍ자기자신, 내담자, 그리고 동료들 사이에 충돌되는 의무와 기대치에 대해 논의하였다.

ㆍ보고서, 프레젠테이션, 상담일지, 테이프를 만들었다.

ㆍ이론과 경험으로 얻은 지식을 적용하였다.

시간과 업무요구를 관리함에 있어서 실습학생은:

ㆍ시간을 엄수하여 실습현장에 도착하고 수퍼비젼을 제시간에 받았다.

ㆍ업무 흐름을 관리하기 위해 시간 계획을 짜며 일정을 정리하였다.

ㆍ데드라인, 현장 절차, 내담자의 주변의 환경과 시스템에 관련된 업무를 우선시 하였다.

ㆍ상담업무 완료 시한을 준수하였다.

ㆍ상담업무 우선 순위 부여시에 좋은 판단력을 보였다.

현장에서 요구되는 기술

실습학생들은 사회적 지위, 나이, 성별, 능력, 성 관념, 인종, 민족, 그리고 문화의 차이가 인간과 집단의 행동에 미치는 상호 영향을 인식해야 한다. 또한 실습학생들은 실습현장의 서비스, 내담자, 직원 조직구조. 정책의 영향을 관찰하고 평가하며 논의 할 수 있어야 한다. 실습학생의 능력은 다음과 같은 평가 기준을 통해 나타날 것이다.

현장의 조직 구조, 지시, 서비스, 그리고 직원들의 역할과 기능을 확인하고 설명함에 있어서 실습학생은:

ㆍ실습 현장의 조직의 체계를 조직도를 사용하여 그림으로 표현하였다.

ㆍ실습현장에 대해 구체적인 이해를 하고 있었으며, 이를 발표하였다.

ㆍ실습현장에서 추구하는 목표 및 활동에 대해 설명하였다.

ㆍ실습현장에서 전화를 받았다.

ㆍ실습현장의 서비스를 알리기 위한 책자를 제작하였다.

정책, 규칙, 조직 체계가 현장 서비스, 내담자, 직원, 그리고 자신에게 미치는 영향을 설명하고 평가함에 있어서 실습학생은:

ㆍ개인의 문제가 더 큰 문제로 어떻게 확산되는 지를 확인하였다.

ㆍ성별, 인종, 사회적 지위, 나이, 능력, 성관념, 행정조직 등이 상담서비스 활동에 미치는 영향들을 설명하였다.

ㆍ실습현장에서의 상담정책들이 만들어지는 공식적, 비공식적 방법들을 설명하였다.

ㆍ실습현장의 업무 환경을 설명하고 그것이 직원의 사기에 미치는 영향을 설명하였다.

내담자를 집단상담 구조내에서 이해하여 내담자와 집단간 연관성을 설명하고, 내담자가 집단 구조 내에서 적합하고 적절한 역할을 하지 못하는 점들이 일상으로 이어진다는 점을 인식함에 있어서 실습학생은:

ㆍ내담자의 역할을 증진시키거나 감소시키는 집단의 핵심 구성요소를 확인하고 설명하였다.

ㆍ집단의 주류 계층과 내담자 또는 집단 사이의 부정적이고 비협조적인 관계를 다루는 전문적인 보고서를 제출하였다.

ㆍ내담자의 생활에서의 핵심적인 환경요소와 시스템을 확인하고, 내담자와 이들 시스템들간에 존재하는 상호 작용을 확인하고 설명하였다.

ㆍ내담자의 역할이행과 대처능력을 향상 시킬 수 있는 외부상담소 혹은 다른 기관에 효과적으로 의뢰하였다.

실습현장과 집단의 변화과정에 기여함에 있어서 실습학생은:

ㆍ실습현장내의 변화에 대한 개인의 감정, 태도, 적응도를 확인하고 평가하였다.

ㆍ직원들이 다양한 업무에 있어 집단 간 협력할 수 있는 방향으로 기여하였다.

ㆍ상담업무집단의 일원으로 참여하여 조직의 갈등 해소를 위한 지식과 기술을 설명하였다.

실습학생이 보여준 강점들:

개선이 필요한 실습학생의 능력들:

현재의 실습학생의 상담능력에 대한 전체적인 평가와, 인턴과정을 위한 준비도에 대한 평가:

슈퍼바이저 서명                                    날짜

Korea University

[양식6]

학교 상담 과정

GRADING RUBRIC FOR ASSESSING COUNSELING SKILLS

박사 과정 평가 요약

상담 실습

실습 학생: ______________________________  테입 # _________

평가자:    ____________________________    날짜:    __________

기술 또는 개념	전혀 그렇지 않다	약간 그렇다	보통이다	약간 그렇다	매우 그렇다
참석 자세
질문
내담자 관찰
격려
부연 설명
요약
감정 반영
기본적 경청
긍정적 자원 탐색
공감
면접의 다섯 단계
직면
평가/이론적 근거
진실성
초점
의미의 반영
직접성
자기 노출
피드백
해석
존경
거울기법
통합적 이론, 기술, 연구
따뜻함
탐색

성적 : __________

[양식7]

상담 실습 학생의 실습장소 평가

이름 :

실습 장소 :

슈퍼바이저의 이름 :

활동 기간 :

실습장소의 상황을 고려하여 아래 제시된 문항에 대해 맞으면 Y 틀리면 N로 표시 하시오.

ㆍ실습 장소에서 실습 활동에 대한 오리엔테이션이 있었다.

ㆍ실습 장소의 정책, 업무 절차, 실습자로서의 책임에 대한 충분한 지시를 받았다.

ㆍ실습 장소에는 비밀을 유지하는 상담을 제공할 수 있을만한 물리적 공간(상담실)이 있었고, 사용할 수 있었다.

ㆍ실습 장소에서 정기적으로 내담자를 할당 받았다.

ㆍ실습 장소에서 내게 지정된 요구 시간을 완료할 만큼의 충분히 많은 내담자와 상담을 하는데 어려움을 겪었다.

ㆍ실습 장소에서 집단 상담의 리더 또는 공동리더로서 참여하는 기회를 얻기 어려웠다.

ㆍ실습 장소에서 비디오 촬영을 하기 위해 필요한 도구와 준비물을 얻는 것이 어려웠다.

ㆍ실습 장소에서 일반 상담 교사 중에 한 명처럼 대우 받았다.

ㆍ실습 장소에 있는 모든 구성원들에게 전문성을 인정하는 태도로 대우 받았다.

ㆍ실습 장소에서 적절한 감독을 받아서 내가 무언가를 결정을 하는데 있어서 지지 받지 못한다는 느낌을 받지 않았다.

ㆍ실습 경험은 내게 전문적 능력을 향상시키는데 적절한 도움을 주었다.

ㆍ실습 경험은 내게 다양한 상담 이론과 기술 적용에 대해 배울 수 있는 기회를 주었다.

ㆍ실습 경험은 내게 우리 사회 다양성을 대표하는 사람들과 함께 일할 수 있는 기회를 주었다.

ㆍ이 실습 장소를 고려대학교의 다른 학생들에게 추천하고 싶다.

실습 장소에 대해 덧붙이고 싶은 말 :

[양식8]

슈퍼바이저에 대한 평가

이름 :

실습 장소명 :

슈퍼바이저 이름:

슈퍼바이저 소속 :   □ 실습장소      □ 박사과정      □ 실습담당교수

슈퍼바이저에게 받은 슈퍼비전(모두 체크)

□ 개인                 □ 3인조            □ 집단

다음의 척도를 이용하여 아래의 항목에 대해 응답하시오.

매우 만족스럽지 않음    만족스럽지 않음     적당함      만족스러움   매우 만족스러움

①                     ②                   ③                 ④                 ⑤

ㆍ슈퍼바이저는 내가 도움을 요청했을 때 적절한 태도로 응해주었습니다.

ㆍ슈퍼바이저는 매주 정기적으로 약속되어있는 지도 시간을 지켰습니다.

ㆍ슈퍼바이저는 내가 교생실습을 위해 적절한 학습목표를 찾고, 수행할 수 있도록 도와주었습니다.

ㆍ슈퍼바이저는 내가 직면하고 있는 문제들에 열린 마음을 가지고 대하도록 격려하는 분위기를 조성하여 주었습니다.

ㆍ슈퍼바이저는 특정한 기술에 대한 유용한 정보를 제공하여주었습니다.

ㆍ슈퍼바이저는 내가 그와 의견을 달리하는 이론적 접근을 제시하였을 때 이를 받아들여 주었습니다.

ㆍ나는 슈퍼바이저의 기술 수준에 대해 신뢰감을 느꼈습니다.

이 외에 수퍼바이저에 대해 하고 싶은 말:

본인 서명 :                                                  날짜 :

[양식9]

녹음 동의서

내담자에게:

당신의 상담자는 고려대학교 석사과정에서 요구하는 상담과정을 대부분 수료하였습니다. 당신의 상담자는 그 과정과 국가 기준에 맞는 훈련을 훌륭하게 마쳤으며, 상담서비스를 할 준비가 되어 있습니다. 상담 프로그램에서는 석사과정 학생이 실습을 하는 동안 경험이 있고 검증된 상담자에게 슈퍼비젼을 받게 되어있습니다. 한국 상담학회와 한국 상담심리학회 윤리 규정에 따라, 상담실습학생에게 상담을 받는 학생은 상담자가 슈퍼비젼을 받을 것이라는 것을 알아야 합니다.

상담학생은 훨씬 경험이 많은 상담자에게 실습현장과 고려대학교 두 곳에서 슈퍼비젼을 받아야 합니다. 윤리 규정과 실습 규정에 따라 상담과 관련된 모든 기록은 비밀이 보장됩니다. 상담학생은 내담자와의 상담과정을 설명하기 위해 상담 회기의 녹음 테입을 수퍼바이저에게 제공할 것입니다. 상담학생은 상담회기를 녹음 또는 녹화 하는 것에 대하여 내담자에게 허락을 받아야 합니다. 당신이 녹음(또는 녹화) 되는 것에 동의한다면, 이 테입들은 비밀이 보장되며, 상담자와 슈퍼바이저에 의해 윤리 및 실습 규정에 따라 보호될 것입니다. 이 비밀 보장이 지켜지지 않는 경우는 내담자의 요청이 있거나 법과 관련된 문제가 있을 경우일 뿐입니다.

상담 참여 동의서

나는 위에 설명된 내용을 읽고 이해하였으며, 이 상담자에게 상담 받는 것에 동의 하기에 아래에 서명을 합니다.

_________________________________________________________________

(내담자 서명                                )

__________________________________________________________________

(보호자 서명                                  )

__________________________________________________________________

(상담자 서명                                   )

상담 회기 녹음(녹화) 동의서

나는 이 상담회기들이 녹화(녹음) 되는 것에 동의 하겠습니다 ____ /하지 않겠습니다. ____ (하나를 선택하세요.) 나는 이 녹음(녹화)된 테입들이 상담자와 상담자의 슈퍼바이저에 의해서만 보는 것이 허락되며, 윤리 규정 및 실습 규정에 의해 비밀이 보장된다는 것을 알고 있습니다. 나는 언제든지 녹음 또는 녹화 되는 것에 거부할 권리가 있음을 알고 있습니다.I

_________________________________________________________

(내담자 서명                                     )

_________________________________________________________

(보호자 서명                                     )